Объект, субъекты и участники медицинского страхования. Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования, взаимоотношения между ними Субъектами обязательного медицинского страхования являются

Аккумуляция и распределение средств системы обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования

и территориальными фондами обязательного медицинского страхования,

функционирующими на уровне регионов. Федеральный фонд ОМС является получателем взносов по ОМС, которые затем перераспределяет в виде субвенций между территориальными фондами ОМС. Также Федеральный фонд ОМС координирует действия в системе, проводит сбор и анализ информации, работу по совершенствованию деятельности.

Рис 17.1.

Территориальные фонды ОМС распределяют средства среди страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Это независимые коммерческие страховщики, получившие лицензию на проведение ОМС и включенные в реестр страховых медицинских организаций. В случае отсутствия таковых на территории субъекта Российской Федерации их полномочия осуществляет территориальный фонд ОМС или его филиал (структурное подразделение государственной организации). На данный момент страховые медицинские организации не работают только в Чукотском автономном округе.

Территориальные фонды ОМС перечисляют средства в соответствии с территориальными программами ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования
– это документ, определяющий нрава застрахованных лиц на бесплатное оказание им на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Базовая программа определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты, а также критерии доступности и качества медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения программы.

Обратите внимание!

Бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой программы можно получить на всей территории Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования
– это документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Каждая территориальная программа включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, а также финансовых затрат в расчете на одно застрахованное лицо. Норматив финансового обеспечения территориальной программы не может быть меньше, чем аналогичный норматив, установленный базовой программой ОМС.

Обратите внимание!

Территориальные программы могут обеспечивать дополнительные гарантии услуг по сравнению с базовой программой.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи, является полис обязательного медицинского страхования.
Для его получения гражданин подаст заявление в выбранную им страховую медицинскую организацию. При обращении за медицинской помощью застрахованное лицо обязано предъявлять полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договоров:

• о финансовом обеспечении ОМС;
• на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор о финансовом обеспечении
, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, – документ, по которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Данный договор заключается со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц. При прекращении или приостановлении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении ОМС считается расторгнутым.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи
, заключаемый между страховой медицинской и медицинской организациями, – документ, по которому медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить. В нем отражается главная функция страховых медицинских организаций, связанная с контролем объемов, сроков и качества оказанных гражданам медицинских услуг при оплате счетов.

Следует отметить, что страховая медицинская организация не в праве отказать медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр, в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Страховая медицинская организация оплачивает услуги медицинских организаций в соответствии с принятой территориальной программой. В случае приостановления или прекращения действия лицензии, а также ликвидации страховой медицинской организации договор на оказание и оплату медицинской помощи считается расторгнутым. Аналогичные последствия наступают при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Страховые медицинские организации имеют специальные экспертные комиссии, которые проводят в медицинских учреждениях периодические проверки правильности диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур и медикаментов. При установлении каких-либо нарушений могут быть наложены штрафы, не оплачены соответствующие счета и применены другие санкции. Если застрахованный гражданин остался недоволен оказанным ему лечением или сомневается в правильности установленного диагноза, он вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, полис которой он имеет. Она может провести проверку в этой медицинской организации, назначить экспертизу, сделать соответствующее представление в органы управления здравоохранения, обеспечивающие контроль деятельности лечебно-профилактических учреждений. Контроль качества осуществляется как врачами-экспертами страховой медицинской организации, так и экспертной комиссией при территориальном фонде ОМС. С этой целью проводится анализ страхового случая, соответствия качества оказанной услуги нормативам (правильность установленного диагноза и лечения, обоснованность госпитализации и т.д.).

В рамках системы ОМС всем застрахованным предоставляются одинаковые, стандартные услуги, поэтому страхователю практически безразлично, с какой из страховых медицинских организаций, работающих на данной территории, заключать договор страхования. На сегодняшний день различия между страховщиками заключаются лишь в качестве сервиса. Его уровень определяется наличием достаточного количества квалифицированного, лояльного по отношению к застрахованным лицам персонала, организацией и режимом работы диспетчерской службы, качеством услуг врачей-экспертов и т.п.

Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС определяется положением, принятым на данной территории – территориальным тарифным соглашением
. В нем цены на медицинские услуги устанавливаются территориальным фондом ОМС, ассоциацией страховых медицинских организаций, администрацией территории, ассоциацией медицинских организаций.

В медицинском страховании существует четыре субъекта, отношения между которыми осуществляются с помощью договоров: страховщик, страхователь, застрахованный, ис­полнитель медицинских услуг.

СТРАХОВЩИК — страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспе­чивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотрен ные договорами.

СТРАХОВАТЕЛЬ физическое или юридическое
(учреждение или предприятие) лицо, вносящее по договорам
со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечи­
вающие медицинское страхование. Страхователем нерабо­
тающего населения является местная администрация, сред­
ства выделяются из государственного бюджета соответствую­
щего уровня.

ЗАСТРАХОВАННЫЕ — лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами меди­цинского страхования.

ИСПОЛНИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ — медицин­ское учреждение (предприятие), самостоятельно практикую­щие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание за­страхованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страхо­вая организация.

Страховая организация:

1) заключает договор со страхователем и получает от него
страховые взносы;

2) выдает страховые полисы застрахованным, по которым они получают медицинскую помощь;

3) заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами и оплачивает ока­занные ими услуги;

4) участвует в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством;

5) устанавливает страховые тарифы.

Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицин­ских услуг застрахованным и прямой доход страховой орга­низации.

В зависимости от использования доходов страховые организации делятся на коммерческие и некоммерческие.

Некоммерческие — используют доход для финансирова­ния деятельности организации и развитая здравоохранения, но не могут рисковать своими капиталами и имеют право вкладывать средства только в высоконадежные ценные бума­ги, предприятия и банки, допускающие немедленное возвра­щение всех средств страховой организации в случае необхо­димости.

Коммерческие — более свободны в своих операциях, мо­гут осуществлять прямую капитализацию своих доходов все­ми законными путями, при этом гарантируя выполнение своих обязательств по договорам медицинского страхования. Поэтому такие страховые организации широко используют в своей деятельности андерайтинг и перестрахование.

АНДЕРАЙТИНГ (англ. undrwriting, дословно — подпис­ка) — система, позволяющая изучить партнеров, с которыми заключается договор с целью установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Изучение здоровья,

условий и образа жизни страхуемого проводится по медицин­ской карте, тестированию и беседе с ним. При этом прогно­зируется потребность и стоимость его медицинского обслу­живания с учетом его индивидуальных особенностей.

ПЕРЕСТРАХОВАНИЕ капитала страховой компании в более крупной компании, которая берет на себя ответствен­ность за соответствующую часть дохода менее крупной ком­пании.

К основным видам медицинского страхования относятся:

—
Обязательное медицинское страхование — ОМС;

Добровольное медицинское страхование — ДМС.

ОМС
является частью социального страхования, гаранти­рующее населению страны социальную защиту в виде опре­деленного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Этот вид страхования осу-

ществляется государственными (например, Территориальный фонд ОМС) и негосударственными некоммерческими орга­низациями и контролируется государством.

Для ОМС характерны: 1) массовый характер; 2) гаранти­рованный минимум медицинских услуг; 3) государственная или контролируемая государством организация; 4) подчине­ние основным целям системы здравоохранения.

Медицинская помощь оказывается застрахованным в со­ответствии с базовой программой ОМС. Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекар­ственной помощи гражданам РФ. На основе базовой про­граммы РФ в регионах разрабатывается и утверждается тер­риториальная программа ОМС, объем предоставляемых ме­дицинских услуг, который не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, а так­же органом управления здравоохранением.

В соответствии с программой гражданам гарантируются: 1) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лече­ние в амбулаторных условиях (включая неотложную и довра-чебную помощь), осуществление мероприятий по профилак­тике заболеваний; 2) стационарная помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стацио­наре и при оказании скорой и неотложной медицинской по­мощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС. а з амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет лич­ных средств граждан.

ДМС
— может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнительным к обязательному. Может быть ин­дивидуальным и групповым, оно осуществляется различны­ми, часто коммерческими страховыми компаниями, на осно­вании различных пакетов страховых программ, по дифферен­цированным тарифам, с использованием возрастного страхо­вания (как правило, по более высоким тарифам;.

Страховыми медицинскими организациями предлагается выбор медицинских учреждений и врачей, различные виды медицинских страховых полисов (диагностика, амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь). Средства добро­вольною страхования могут быть использованы страховщи­ком в коммерческих целях.

В целом ДМС, снимая часть финансового бремени с об­щественной системы здравоохранения, обеспечивает высоко­качественное медицинское обслуживание отдельных групп населения более сервисное, чем в рамках ОМС. При этом медицинские услуги становятся для населения менее дороги­ми, чем их полная частная оплата. Часть средств в соот­ветствии с условием договора может быть возвращена стра-

хователям или застрахованным в качестве премии за здоро­вый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества. Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:
1) больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая оплату оперативных вмеша­тельств); 2) лекарственное страхование (обеспечение лекар­ственными средствами за счет страховых фондов); 3) стома­тологическое страхование; 4) профилактическое страхование; 5) реабилитационное страхование; 6) страхование от несчаст­ных с.>гучаев и травм; 7) страхование на случай временной не­трудоспособности; страхование на случай стойкой нетру­доспособности: 9)репродуктивное страхование женщин, 10) страхование жизни.

Перечисленные виды страхования могут быть использова­ны наиболее широко частными страховыми компаниями. В перспективе комплексное страхование здоровья может быть использовано и в системе ОМС.

Система медицинского страхования предоставляет граж­данам право на:

1.
ОМС и ДМС.

2. Свободный выбор медицинской страховой организации.

3. Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

4. Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

5. Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

6. Предъявление иска страхователю, страховой медицин­ской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине

ущерба, независимо от того, предупреждено это или нет в договоре медицинского страхования.

7. Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено условиями договора.

Таблица 1

Особенности ОМС и ДМС

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

Структура системы обязательного медицинского страхования состоит из нескольких звеньев, связанных между собой. Каждое структурное подразделение наделено специфическими функциями и обязанностям.

В ст. 9 Федерального ФЗ № 326 выделяются субъекты обязательного медицинского страхования и его участники.

Застрахованные, страхователи и Федеральный Фонд являются субъектами ОМС (ст.9 п.1 ФЗ № 326).

Согласно п.2 ст.9 ФЗ № 326 территориальные фонды, страховые организации, учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность, относятся к участникам обязательного медицинского страхования.

Для начала определимся с объектом ОМС, под объектом страхования в широком смысле следует понимать все те события, которые могут наступить вне зависимости от нашей воли или действий и оказать негативное воздействие на здоровье, при котором возникнет необходимость получения медицинской помощи. В узком смысле, при обязательном медицинском страховании страхуется страховой риск, то есть еще не совершившееся событие. В системе обязательного медицинского страхования действует так называемый принцип солидарности участников страхования, который заключается в том, что страховые платежи, внесенные за конкретного человека в фонды ОМС, не возвращаются обратно, даже если страхового события не случилось, а идут на оказание медицинской помощи другим людям.

Физическое лицо, на которого распространяется программа по обязательному медицинскому страхованию, является застрахованным лицом.

Застрахованным является любой гражданин России вне зависимости от пола, возраста, расы, также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранцы, лица без гражданства, беженцы в соответствии с Федеральным законом № 390 от 28.12.2013 «О беженцах».

Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования дает застрахованному главное право — право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том объеме, который закреплен базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис является своего рода договором между застрахованным, страховой медицинской компанией и медицинским учреждением.

Число застрахованных лиц в Российской Федерации по данным Федерального Фонда ОМС на начало 2016 года составляет 146 548 831 человек, при этом в Санкт-Петербурге застраховано 5 416 817 граждан. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

Страхователями являются субъекты, выплачивающие страховые взносы в систему ОМС для обеспечения застрахованным гражданам медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В соответствии со ст. 17 ФЗ № 326 страхователи имеют определенные права и несут обязанности. Например, страхователь имеет право получать информацию об изменении, корректировке условий и размера уплаты страховых платежей, свободно выбирать страховую организацию. Страхователь должен выполнять следующие обязательства: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов. п.2 ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010,N 49, ст. 6422; 2016, N1 (часть I), ст.52. — [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

Для работающего населения страхователи — это работодатели, для неработающего — органы исполнительной власти (Советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления городов Москвы, Санкт-Петербурга, автономных областей, краев и так далее). Кроме того, страхователями являются индивидуальные предприниматели, которые используют наемных рабочих, нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой.

Тариф на страховые платежи устанавливается в процентах к начисленной заработной плате. Как было сказано выше, в 2016 году данный тариф равен 5,1%.

Основными структурными единицами обязательного медицинского страхования являются Федеральный и Территориальные Фонды обязательного страхования. Они сформированы как автономные некоммерческие финансово-кредитные организации для осуществления государственного обеспечения в области обязательного медицинского страхования.

Федеральный Фонд (далее ФФОМС) выступает в роли страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Можно сказать, что это орган общественной охраны здоровья населения. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, формируется Советом Федерации и Правительством Российской Федерации.

В большей своей функциональной части Федеральный Фонд выполняет нормативное и координационное управление системой ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) относится к участникам системы страхования. Данный фонд, выступает в роли страховщика, реализуя территориальные программы страхования на территории субъектов страны.

Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.

Следующим звеном в структуре системы обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, они же относятся к субъектам страхования.

Страховая медицинская организация (далее СМО) — это организация, которая осуществляет деятельность непосредственного страховщика. Она должна иметь лицензию на свою деятельность, иметь определенный уставной капитал на 2016 год в размере не меньше шестидесяти миллионов рублей, должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Роль медицинских учреждений здравоохранения — поликлиники, стационары — заключается в предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам согласно базовым и территориальным программам медицинского страхования.

Под медицинской услугой следует понимать — событие, либо совокупность событий, нацеленных на профилактику болезней, их диагностику и излечение, обладающих завершенным значением и конкретной ценой.

Медицинские учреждения, как частные, так и государственные должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций. Свою деятельность они могут осуществлять не только в системе ОМС, но и системе добровольного страхования, а также в системе платных услуг.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Субъектами
обязательного медицинского страхования
являются:

Застрахованные
лица;

Страхователи;

Федеральный
фонд.

Участниками
обязательного медицинского страхования
являются:

Территориальные
фонды;

Страховые
медицинские организации;

Медицинские
организации.

Согласно
статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в РФ» застрахованными
лицами являются граждане РФ, постоянно
или временно проживающие на территории
РФ, иностранные граждане, лица без
гражданства (за исключением
высококвалифицированных специалистов
и членов их семей), а так же лица, имеющие
право на медицинскую помощь в соответствии
с ФЗ «О беженцах» (работающие по трудовому
договору, самостоятельно обеспечивающие
себя работой, являющиеся членами
фермерский хозяйств, не работающие
граждане).

Страхователями
для работающих граждан являются:

Лица,
производящие выплаты и иные вознаграждения
физическим лицам;

1. Организации;

   Индивидуальные
   предприниматели;

   Физические
   лица, не признаваемые себя индивидуальными
   предпринимателями;

Индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной
практикой (адвокаты, нотариусы)

Страхователем
для не работающих граждан являются
органы исполнительной власти субъектов
РФ, уполномоченные высшим исполнительным
органом государственной власти субъектов
РФ. Указанные страхователи являются
плательщиками страховых взносов на
обязательное медицинское страхование
неработающего населения.

Федеральный
фонд обязательного медицинского
страхования (ФФОМС) — это самостоятельное
некоммерческое учреждение, осуществляющее
свою деятельность в соответствии с
положениями Конституции РФ, федеральными
законами, указами и распоряжениями
Президента РФ, постановлениями и
распоряжениями Правительства РФ, а
также Уставом Фонда 10 .

Основными
задачами ФФОМС являются:

финансовое
обеспечение установленных российским
законодательством прав граждан на
медицинскую помощь счет средств
обязательного медицинского страхования;

обеспечение
финансовой устойчивости системы ОМС
и создание условий для выравнивания
объема и повышения качества медицинской
помощи, предоставляемой гражданам на
всей территории страны в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования;

аккумулирование
финансовых средств ФФОМС для обеспечения
финансовой стабильности системы
обязательного медицинского страхования.

Финансовые
средства ФФОМС образуются за счет
следующих поступлений:

единого
социального налога хозяйствующих
субъектов и иных организаций на ОМС в
размерах согласно части второй Налогового
кодекса РФ,

ассигнований
из федерального бюджета на выполнение
федеральных целевых программ в рамках
ОМС:

добровольных
взносов юридических и физических лиц

доходов
от использования временно свободных
финансовых средств

доходов
из иных источников, не запрещенных
законодательством,

нормированного
страхового запаса ФФОМС.

Территориальные
фонды – это некоммерческие организации,
созданные субъектами РФ для реализации
государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории субъектов РФ.

В
настоящее время реализацию государственной
политики в сфере обязательного
медицинского страхования, кроме
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, осуществляют
86 территориальных фондов обязательного
медицинского страхования, из них 2
созданы в Крымском федеральном округе.

Страховая
медицинская организация – это страховая
организация, имеющая лицензию, выданную
федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функцию по
контролю и надзору в сфере страховой
деятельности.

К
медицинским организациям в сфере
обязательного медицинского страхования
относятся имеющие право на осуществление
медицинской деятельности и включенное
в реестр медицинских организаций,
осуществляющие деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования:

Организации
любой предусмотренной законодательством
РФ организационно-правовой формы;

Индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной
медицинской помощью.

Численность
лиц, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, на 1 апреля
2015 года составила 143,8 млн. человек; в том
числе 60 млн. работающих и 83,8 млн.
неработающих граждан. 11

Объектом
обязательного медицинского страхования
являются страховой риск, который связан
с возникновением страхового случая.

Страховой
риск – это предполагаемое событие, при
наступлении которого возникает
необходимость осуществления расходов
на оплату оказываемой застрахованному
лицу медицинской помощи 12 .

Событие,
рассматривающиеся в качестве страхового
риска, должно обладать признаком
вероятности и случайности его наступления.
Вероятность наступления болезни или
травмы у человека имеется в силу того,
что физическим повреждениям или болезням
подвержены все живые существа.

Случайность
наступления события, при наступлении
которого возникает необходимость
осуществлять застрахованному лицу
расходов на оплату оказываемой
застрахованному лицу медицинской
помощи, связана с тем, что такие события
возникают все зависимости от воли,
сознания и действий людей.

Страховой
случай – это совершившееся событие,
при наступлении которого застрахованному
лицу предоставляется страховое
обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию 13 .

В
страховом случае рисковые события
являются «отправной точной» возникновения
правоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, в конечном
итоге – предоставления страхового
обеспечения застрахованному лицу.
Произошедшие события подлежат рассмотрению
в качестве юридических фактов.

Страховое
обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию осуществляется при
наступление страхового случая.
Обеспечение, само по себе, заключается
в использование ряда обязательств по
предоставлению нуждающемуся застрахованному
лицу необходимой медицинской помощи.

1 Основы
страховой деятельности: Учебник / Отв.
ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство
БЕК, 2002.

2
ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в РФ» (в редакции
от 01.01.15) URL:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

3 «Обязательное
медицинское страхование в Российской
Федерации» //Научно-практический журнал.
— 2013 — № 6. — 22 с.

4 Конституция
Российской Федерации // «Собрание
законодательства РФ», 04.08.2014, N
31, ст. 4398.

5
Приказ Министерства здравоохранения
России N 158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования»
от 28.02.2011 (ред. от 06.08.2015) URL:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Oб%утверждении%20правио%20обязательного%20медицинского%20страхования&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0

6
ФЗ
от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в РФ» (в редакции
от 01.01.15) URL:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752

7
Постановление ВС РСФСР N 1920-1 «О Декларации
прав и свобод человека и гражданина»
ст. 25 // «Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР»
— 26.12.1991

8
Сайт МФОМС URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/

9
Андреева Е.Н. «Особенности внедрения
и развития ОМС»/ В.А. Линд, В.В.Петухова.
— Медицинское страхование №2,-М.:2005 —
89с.

10
Сайт ФФОМС URL:
http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/

11
Сайт ФФОМС URL:
http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

Федеральный закон № 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

— субъекты ОМС:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС);

— участники ОМС:

1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — территориальные фонды);

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

Статья 10 Федерального закона № 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 “О беженцах”. К ним относятся: 1) беженцы — это лица, которые не являются гражданами Российской Федерации и которые в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находятся вне страны своей гражданской принадлежности и не могут пользоваться защитой этой страны или не желают пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не могут или не желают вернуться в нее вследствие таких опасений; 2) члены семьи беженца — признание беженцами лиц, являющихся членами одной семьи, осуществляется в отношении каждого члена семьи, достигшего восемнадцатилетнего возраста.

Статья 11. Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями):

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страхователи — организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В соответствии со ст.ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

В новой системе обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в качестве страховщика выступает единственная организация — Федеральный фонд.
В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, аккумулирующим и распределяющим средства обязательного медицинского страхования. Правовую основу деятельности Федерального фонда составляют Конституция Российской Федерации, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год, нормативно- правовые акты Правительства Российской Федерации и уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Статья 13. Территориальные фонды

1. Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы ипредставительства.

Таким образом, территориальные фонды могут создаваться только субъектами Российской Федерации. Федеральный законодатель установил специальную цель их деятельности — реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут использовать переданное им имущество субъектов Российской Федерации и имущество, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, на праве оперативного управления (подп. 3 ст. 34, подп. 9 ст. 51 комментируемого Закона). Собственником имущества территориального фонда является субъект Российской Федерации.

Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда.

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицин-

ского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.

5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее — целевые средства).

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

В системе обязательного медицинского страхования главная особенность нового правового положения страховых медицинских организаций заключается в том, что с 1 января 2011 г. они утратили статус страховщика. Вместе с тем они продолжают оставаться страховыми организациями.

Основное понятие страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Во-первых, таким видом деятельности вправе заниматься только страховая организация. Во-вторых, она должна обладать специальной правоспособностью — иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховая медицинская организация может осуществлять отдельные полномочия страховщика (Федерального фонда) в соответствии с комментируемым законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Так, согласно п. 2 ст. 38 в договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и др. Согласно п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком.

Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.

Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).

Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:

О своей деятельности,

О составе учредителей (участников, акционеров),

О финансовых результатах деятельности,

Об опыте работы,

О количестве застрахованных лиц,

О количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,

О видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,

О выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,

О правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,

О порядке получения полиса ОМС,

Об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.

Статья 15. Медицинские организации

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по

разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.

На основании ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.

Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.

В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.

Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Исключение составляют случаи:

Ликвидации организации,

Утраты права на осуществление медицинской деятельности,

Банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.